شناسايي و ارزيابي خطاي انساني ناشي از خطاهاي طراحي در واحد بازيافت گوگرد پالايشگاه نفت به كمك روش HEIST  Fulltext 

[ سيدباقر مرتضوي ] - دانشيار گروه بهداشت حرفه اي، دانشگاه تربيت مدرس
[ سكينه مهدوي ] - دانشجوي كارشناس ارشد بهداشت حرفه اي، دانشگاه تربيت مدرس
[ حسن اصيليان ] - استاديار گروه بهداشت حرفه اي، دانشگاه تربيت مدرس
[ شيرازه ارقامي ] - استاديار گروه بهداشت حرفه اي، دانشگاه علوم پزشكي زنجان

خلاصه مقاله:

درهرسيستمي آلارم ها و نشانگرها وسايل اعلام كننده اي هستند كه شرايط غير نرمال سيستم، كه نياز به توجه و اقدام اصلاحي دارند، را نشان مي دهند . چنانچه اصول لازم در مورد طراحي، نصب وعملكرد آنها در نظر گرفته نشود، مي توانند سبب بروز حوادث ناگواري چون آتش سوزي سال 1994 در پالايشگاه تكزاكو شوند . اين پژوهش مورد پژوهي به منظور شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اتاق كنترل واحد بازيافت گوگرد پالايشگاه نفت انجام شد . ابتدا با كمك سرپرست واحد، مشاهده مستقيم فعاليتها واسناد، و مصاحبه فردي وظايف اپراتور با تاكيد برعملكرد آنان در برابر ايجاد حادثه شناسايي شدند . سپس وظايف شغلي با H.T.A استفاده از روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي سلسه مراتبي آناليز شد و نتيجه در قالب چارتهاي ارائه شد . انواع خطاهاي انساني ممكن درمراحل كاري وظايف شناسايي شده با استفاده از روش HEIST و با درنظر داشتن عوامل موثر بر عملكرد اپراتور نظير تعامل با نشانگرها وكنترلگرها، سازماندهي شغل وپيچيدگي وظيفه شناسايي شد و انحراف هر كدام از وضعيت نرمال با استفاده از يك سري كلمات راهنما مشخص شدند و اطلاعات حاصل وارد برگه هاي كار HEIST شد . نتايج به دست آمده بر اساس تجزيه وتحليل برگه هاي كارHEIST نشان داد كه مهمترين خطا ها عبارتند از عدم رديابي وشناسايي علامت، عدم رديابي و شناسايي سيستم از وضعيت نرمال، چشم پوشي از علامت، ايراد در منبع علامت و .... در پايان به منظور پيشگيري وكاهش وقوع هر خطاي شناسايي شده و محدود كردن پيامدهاي ناشي از آنها اقدامات كنترلي مناسب در قالب تغييرات طراحي، تغيير در شيفت كاري، تغيير دراعمال كاري و .... ارائه شد

تكنيك H.T.A - خطاي انساني - حوادث صنعتي - تكنيك HEIST