شناسایی و ارزیابی خطای انسانی ناشی از خطاهای طراحی در واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت به کمک روش HEIST

سال انتشار: 1387
نوع سند: مقاله کنفرانسی
زبان: فارسی
مشاهده: 2,213

فایل این مقاله در 16 صفحه با فرمت PDF قابل دریافت می باشد

استخراج به نرم افزارهای پژوهشی:

لینک ثابت به این مقاله:

شناسه ملی سند علمی:

IRANERGO01_029

تاریخ نمایه سازی: 28 مهر 1386

چکیده مقاله:

درهرسیستمی آلارم ها و نشانگرها وسایل اعلام کننده ای هستند که شرایط غیر نرمال سیستم، که نیاز به توجه و اقدام اصلاحی دارند، را نشان می دهند . چنانچه اصول لازم در مورد طراحی، نصب وعملکرد آنها در نظر گرفته نشود، می توانند سبب بروز حوادث ناگواری چون آتش سوزی سال 1994 در پالایشگاه تکزاکو شوند . این پژوهش مورد پژوهی به منظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت انجام شد . ابتدا با کمک سرپرست واحد، مشاهده مستقیم فعالیتها واسناد، و مصاحبه فردی وظایف اپراتور با تاکید برعملکرد آنان در برابر ایجاد حادثه شناسایی شدند . سپس وظایف شغلی با H.T.A استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسه مراتبی آنالیز شد و نتیجه در قالب چارتهای ارائه شد . انواع خطاهای انسانی ممکن درمراحل کاری وظایف شناسایی شده با استفاده از روش HEIST و با درنظر داشتن عوامل موثر بر عملکرد اپراتور نظیر تعامل با نشانگرها وکنترلگرها، سازماندهی شغل وپیچیدگی وظیفه شناسایی شد و انحراف هر کدام از وضعیت نرمال با استفاده از یک سری کلمات راهنما مشخص شدند و اطلاعات حاصل وارد برگه های کار HEIST شد . نتایج به دست آمده بر اساس تجزیه وتحلیل برگه های کارHEIST نشان داد که مهمترین خطا ها عبارتند از عدم ردیابی وشناسایی علامت، عدم ردیابی و شناسایی سیستم از وضعیت نرمال، چشم پوشی از علامت، ایراد در منبع علامت و .... در پایان به منظور پیشگیری وکاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات طراحی، تغییر در شیفت کاری، تغییر دراعمال کاری و .... ارائه شد

کلیدواژه ها:

تکنیک H.T.A - خطای انسانی - حوادث صنعتی - تکنیک HEIST

نویسندگان

سیدباقر مرتضوی

دانشیار گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه تربیت مدرس

سکینه مهدوی

دانشجوی کارشناس ارشد بهداشت حرفه ای، دانشگاه تربیت مدرس

حسن اصیلیان

استادیار گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه تربیت مدرس

شیرازه ارقامی

استادیار گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی زنجان

مراجع و منابع این مقاله:

لیست زیر مراجع و منابع استفاده شده در این مقاله را نمایش می دهد. این مراجع به صورت کاملا ماشینی و بر اساس هوش مصنوعی استخراج شده اند و لذا ممکن است دارای اشکالاتی باشند که به مرور زمان دقت استخراج این محتوا افزایش می یابد. مراجعی که مقالات مربوط به آنها در سیویلیکا نمایه شده و پیدا شده اند، به خود مقاله لینک شده اند :
  • Stanton N., Hedge A.(2000) Task Analysis _ Cornell university, DEA ...
  • Kirwan, B. Ainsworth, L. K. (1992) A guide to Task ...
  • Kirwin B.(1997) A guide to practical human reliability assessment, Taylor ...
  • Kirwan, B. (1998)، +Human error identification techniques for risk assessment ...
  • نمایش کامل مراجع