آناليز خطاي انساني اپراتورهاي اتاق كنترل با استفاده از تكنيك HEART در يك مجتمع پتروشيمي  Fulltext 

[ مهران قلعه نوي ] - دانشگاه علوم پزشكي و خدمات درماني قزوين – دانشكده بهداشت – گروه بهداشت حرفه اي
[ حسن اصيليان ] - دانشگاه تربيت مدرس - دانشكده پزشكي - دانشكده بهداشت - گروه بهداشت حرفه اي
[ سيدباقر مرتضوي ] - دانشگاه تربيت مدرس - دانشكده پزشكي - دانشكده بهداشت - گروه بهداشت حرفه اي
[ سكينه ورمزيار ] - دانشگاه تربيت مدرس - دانشكده پزشكي - دانشكده بهداشت - گروه بهداشت حرفه

خلاصه مقاله:

اتاق كنترل به عنوان قلب تپنده يك سيستم مي باشد و هر گونه خطا در وظايف اپراتورها مي توان د پيامدهاي جبران ناپذيري را به همراه داشته باشد . بررسي هاي اوليه با استفاده از روش هاي بازديد، مصاحبه با بردمن ، ارشد شيفت، رييس واحد سوخت بخار، كارشناسان مرتبط و همچن ين آناليز حوادث رخ داده در مجتمع نشان داد كه شغل اپراتوري اتاق كنترل يكي از بحراني ترين مشاغل محسوب مي شود به طوري كه يك رفتار ناايمن در اين شغل مي تواند به نتايج فاجعه باري منتهي شود . لذا TRACEr ، آناليز شغلي وظايف انجام و سپس با بهره گيري از تكنيك HTA به منظور بررسي اعمال ناايمن ابتدا توسط تكنيك خطاي انساني شناسائي گرديد . علاوه بر آن ، براي شناخت احتمال رخداد خطا، آناليزهاي كمي توسط تكنيك HEART كه يكي از ابزارهاي ارزيابي قابليت اطمينان انسان مي باشد، انجام گرفت . بر اين اساس مهمترين عوامل موثر در بروز خطاي انساني در اپراتورهاي اتاق كنترل ، خستگي ، تجربه ، هوشياري ، پيچيدگي اطلاعات ، تمركز و شرايط بوجود آورنده خطا ، استرس روحي ، باركاري زياد ، تمركز ، وضوح دستورالعملها ، عدم تطبيق بين آموزشهاي دريافتي و وظيفه ، م ي باشد همچنين بيشترين احتمال خطاي محاسبه شده در وظايف بازنگري اشكالات ، راه اندازي ديگ بخار ، كنترل توليد ، تعميرات ، كنترل علايم هشدار دهنده مي باشند . در نت يجه به منظور پ يشگيري و كاهش بروز خطاها ي احتمال ي سع ي گرد يد تا بر اساس راهنما يي ارائه شده در تكن ي ك، راهكارهاي مناسب ارائه گردد .

خطاي انساني - قابليت اطمينان - اتاق كنترل - HEART