بررسی وضعیت ثبت اطلاعات در پرونده های بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان در سال 1388

مقدمه وهدف: ثبت اطلاعات پزشکی در پرونده های بیمارستانی (Hospital Records) در حقیقت مستند سازی فعالیت های تیمپزشکی در بیمارستان است . با توجه به اهمیت مسئله ، مطالعه حاضر با هدف تعیین نواقص پرونده نویسی در بیمارستان هایآموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان در سال 88 انجام شد.روش کار : در این مطالعه توصیفی مقطعی ، اطلاعات پرونده های آموزشی بیمارستانهای دانشگاهی شهر همدان استخراج ودرچک لیست وارد گردید . نمونه گیری به شیوه نمونه گیری در دسترس از تمامی گروههای آموزشی انجام گر دید . چک لیستتحقیق شامل 16 سوال در خصوص وجود دستور بستری و ترخیص، وجود خلاصه پرونده ، ثبت تشخیص نهائی، ثبت اقداماتدرمانی و...... بود که در هر مورد با پاسخ بلی یا خیر ثبت می شد. اطلاعات حاصل با نرم افزار spss16 آنالیز گردید. نتایج: پس از بررسی 457 پرونده ب یمارستانی از 4 بیمارستان آموزشی این نتایج بدست آمد : 94 % پرونده ها دارای دستوربستری بودند .ثبت تاریخ، مهر وامضاء پزشک در 93 درصد پرونده ها وجود داشت.که این رقم با فراوانی ثبت تاریخ ، مهروامضا توسط کارورزان ودستیاران برابر بود .وبه همین نسبت نیز فرم شرح حال در پرونده های آموزشی وجود داشت . 88درصد از فرم های شرح حال پرونده ها توسط کارورز و یا دستیارمهرو امضا شده بودند . تشخیص های افتراقی در 75 درصد،ثبت تشخیص نهائی در 90 درصد و دستور ترخیص توسط پزشک در 84 در صدپرونده ها وجود داشت . 86 درصد پزشکاناقدامات درمانی و یا اعمال جراحی را در پرونده ثبت کرده بودند .ثبت اقدامات پاراکلینیکی در 83 درصد پرونده ها انجام شدهبود. تنها 61 درصد از پرونده ها در برگه سیر بیماری امضا ومهر دستیار و یا کارورز را داشتند . برگه های مراقبت پرستاریدراکثریت قریب به اتفاق پرونده ها مهر و امضا شده بود ( 99 درصد). در پرونده های آموزشی نیازمند مشاوره ، در 83 درصداطلاعات دقیق مشاوره از قبیل ساعت درخواست، تاریخ و ... ثبت شده بود.همینطور در 82 درصد موارد مشاوره، مهر وامضاپزشک مشاور درج شده بود.نتیجه نهائی : یافته های پژوهش نشان داد که پرونده های بی مارستانی در ثبت اطلاعات دارای نواقص جدی می باشند . به نظرمیرسد علل عدم رعایت اصول صحیح پرونده نویسی در بیمارستان های آموزشی چند گانه باشد که ازجمله آنها می توان بهشلوغی وازدحام زیاد بیماران ، عدم احساس مسئولیت توسط دانشجویان وکارورزان و مهمتر ازهمه عدم آموزش کافی در اینخصوص اشاره کرد.

کلیدواژه ها:

پرونده های بیمارستانی ، ثبت اطلاعات ، دانشگاه علوم پزشکی همدان