کاربرد تکنيک HEART در ارزيابي خطاي انساني

[ مهران قلعه نوي ] - دانشجوي کارشناسي ارشد بهداشت حرفه اي دانشگاه تربيت مدرس
[ حسن اصيليان ] - استاديار-عضو هيات علمي –گروه بهداشت حرفه اي دانشگاه تربيت مدرس
[ سيدباقر مرتضوي ] - دانشيار-عضو هيات علمي-مديرگروه بهداشت حرفه اي دانشگاه تربيت مدرس

خلاصه مقاله:

يکي از روشهاي ارزيابي قابليت اطمينان انسان " تکنيک ارزيابي خطاي انساني و کاهش آ ن" مي باشد HEART توسط يرمي ويليام ز در سال 1985 در انگليس ارائه شد . اين تکنيک در کمي سازي خطاي انساني در نيروگاههاي هسته اي و پالايشگاهها در انگلستان ، صنايع شيميايي و پتروشيمي، همچنين در بخشهاي صنعتي کشورهاي اروپايي و اسکانديناوي بسيار رايج مي باشد. اين روش توسط نويسنده آن به عنوان روشي نسبتا سريع براي ارزيابي قابليت اطمينان انسان طراحي گرديده و به آساني مورد استفاده قرار گرفته و درک ميشود HEART روِي فاکتورهايِي که اثر معني داري روي کارايي انسان دارند تمرکز ميکند. در اين مقاله سعي شده تا کاربرد اين روش به عنوان روشي که قابليت کمي سازي خطاي انساني را با توجه به وظايف دارا مي باشد، توضيح داده شود. از زمان هاي دور، مديران ، خطاي انساني را بعنوان فاکتور بسيار مهم در بيشتر مشکلات کيفيتي ، توان توليد يا حادثه، در امکاناتشان مي دانند . از مطالعه 190 حادثه در کارخانجات شيميايي چهار علت اساسي مشخص شد که شامل : کمبود دانش و اطلاعات 34 % ، خطاهاي طراحي 32 % ، خطاهاي دستورالعمل 24 % و خطاي اپراتور 16 % آنرا تشکيل مي دادند. مطالعه ديگري که در واحدهاي ، % پتروشيمي و واحدهاي تصفيه اي انجام شد ، علل زير را نشان داد : نقص تجهيزات و طراحي 41 خطاي اپراتور و نگهداري 41 % ،دستورالعملهاي نامناسب يا ناکافي 11 % ، بازرسي نادرست يا ناکافي 5% و علل متفرقه 2%.يک فيلسوف قديمي بنام سيسرو (Cicero) گفته است انسان جايزالخطا است . بعد از گذشت قرنها اين گفته همچنان پابرجاست . بگونه اي که راسموس (Rasmos) معتقد است ، نه تنها نمي توان خطاي انساني را بطور کامل از ميان برداشت بلکه اينکار به صلاح بشر و علم نيست ، زيرا بسياري از آموخته هاي بشر از روش آزمون و خطا بدست آمده مي آيد و نيز بوسيله همين روش ، کاربرد پذيري آنها به تاييد مي رسد . با وجود آنکه هدف ، حذف کامل خطاي انساني نيست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است بسياري از حوادث به علت خطاي انساني پديد مي آيد بعنوان مثال ساليانه حدود 250 ميليون حادثه در جهان رخ ميدهد و ساليانه 330000 نفر در اين 17090 حادثه ناشي از کار رخ داده که 15440 حادثه ، 1] . در ايران، سال 1382 ] حوادث فوت مي کنند 3 منجر به بهبودي کامل فرد گرديده ، 257 حادثه از کار افتادگي کلي (فرد 66 درصد از کارايي خود را از دست داده است ) و 97 نفر جان خود را از دست داده اند که اکثرا ( 8631 مورد ) به علت خطاي [ انساني(بي احتياطي) ، 1181 مورد وسايل بدون حفاظ و 653 مورد وسايل معيوب ميباشد.بررسي در ايالت متحده امريکا نشان داد که 65 درصد نقص سيستمهاي هسته اي ، 90 درصد . [4] حوادث شيميايي و 80 درصد حوادث دريايي به علت خطاي انساني رخ داده است

خطاي انساني ، قابليت اطمينان انسان ، HEART