ملیحه درویش - درمانی حضرت رسول اکرم (ص) – دانشگاه علوم پزشکی ایران
زهرا آذربین - درمانی حضرت رسول اکرم (ص) – دانشگاه علوم پزشکی ایران
محبوبه رحیمی - درمانی حضرت رسول اکرم (ص) – دانشگاه علوم پزشکی ایران

پرستاران منطبق با شرح وظایف خود ، هر کدام به گونه ای به صورت تماس مستقیم یا غیر مستقیم با بیمار ، عهده دار وظایف قانونی خود می باشد. یکی از معضلات شایع در مسیر ارائه خدمت در واحد های بهداشتی و درمانی ، عدم آگاهی و اعتقاد به ثبت گزارشات و تکمیل پرونده های پزشکی بیماران می باشد که این عامل کیفیت خدمات پرستاری را کاهش می دهد. یکی از مشاغلی که در جهت اعتلای سطح سلامتی جامعه از طریق ارائه خدمات نقش اساسی دارد، حرفه پرستاری می باشد که مسئولیت حفظ ، تامین و ارتقا سطح سلامت در جامعه را عهده دار می باشد . بنابراین پرستار در قابل ارائه خدمات باید پاسخگو بوده و مسئولیت را بپذیرد. یکی از وظایف سنگین و پرمسئولیت پرستای ، شیوه انتقال اطلاعات و گزارش دهی و گزارش گیری و ثبت آن می باشد را مطرح نمود که کوچکترین خطا و سهل انگاری در آن می تواند مسئولیت حرفه ای سنگینی را داشته باشد. و در نهایت منجر به باز خواست های قانونی در محاکم قضایی گردد. طبق قوانین حرفه ای انجام مراقبت ها و فعالیت ها توسط کارد پزشکی ، به صورت اصولی باید ثبت و ضبط گردد و هر گونه اهمال کاری و خطا در دادن این گزارشات و ثبت آنها محکومیت های قانونی را به همراه دارد. شکی نیست که از لحاظ قانونی ثبت دقیق و اصولی و مراقبتهای مترادف با ارائه مراقبت لازم بوده و هرگونه نارسایی در ثبت نشانه عدم ارائه مراقبت کافی به بیمار می باشد. هر کدام از گزارشهای پرستاری در رده های مختلف اهمیت خاص خود را دارد. وجود ایراد در کارد مدیریت خدمات پرستاری بیمارستان ، سوپروایزرها و سرپرستاران و نماید ، بلکه موجب ایجاد حوادث ناخواسته و وجود شاکی در این راستا می شود. تنوع حوادث ، اتفاقات و در گیری ها زا یک سود و ضرورت ثبت مراقبت ها و خدمات پرستاری به صورت دقیق ، کامل و به موقع از سوی دیگر موجب مشکلاتی مانند : 0 استرس پرسنل بدلیل عدم وجود فرصت برای ثبت کلیه اقدامات 0 کامل نبودن اطلاعات لازم 0 تبعات قانونی ناشی از عدم ثبت مناسب و ... می گردد که با تهیه و تدوین روشهای مناسب گزارش دهی و گزارش گیری و تهیه فلوشیتهای مناسب می توان موجبات افزایش اثر بخشی فرآیندها ، کاهش زمان انتظار بیمار و ارتقاء رضایتمندی بیماران و کارکنان را فراهم نمود نتیجه گیری : با توجه به مسائل مطرح شده ؛ پیشنهاد می گردد که موارد زیر مورد توجه مسئولین اورژانس قرار گیرد: 1- آموزش نحوه صحیح ثبت و گزارش نویسی در بدو ورود برای کارکنان پرستاری ، پزشکان و دانشجویان پرستاری و پزشکی 2- آموزش ملاحظات قانونی و اخلاقی به مارد پزشکی و پرستاری 3- تدوین سیستم اطلاعاتی جهت تسریع در ارائه گزارش دهی و گزارش گیری 4- تدوین فلوشیتهای متناوب با شرایط بیماران اورژانس جهت کاهش وقت و امکان تمرکز در ثبت اطلاعات به طوری که ثبت و گزارش نویسی به روش سنتی بلکه با صرف وقت کمتر در علامت گذاری معیارهای ثابت شده انجام گیرد. 5- ارزیابی مستمر فرایند مستند سازی و رفع مشکلات مقطعی