خلیل کیمیافر - استادیار گروه مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
علی وفایی نجار - گروه بهداشت و مدیریت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
معصومه سرباز - مربی گروه مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، دانشجوی دکترای انفورماتیک پزشکی گروه انفورماتیک پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

هدف: پرونده پزشکی باید به صورت کامل و با توجه به فرآیند مراقبتی بیمار مستند گردد تا به منزله یک سیستم مادام العمر (قبل از تولد تاپس از مرگ) عمل نماید. پرونده ناقص انعکاس دهنده مراقبت و درمان ناقص است. اطلاعات پرونده پزشکی وقتی سودمند است که در همان بار اول به دقت و درست ثبت شده باشد. هدف این مطالعه بررسی کمی اطلاعات پروندهپزشکی بیماران بستری در بیمارستان های دانشگاهی و تامین اجتماعی شهر مشهد بوده است. روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه توصیفی- مقطعی است. جامعه پژوهش شامل پرونده بیماران بستری در بیمارستان- های دانشگاهی و تامین اجتماعی شهر مشهد بود که مجموعا 550 پرونده انتخاب گردید. تعداد نمونه ها متناسب با تعداد پرونده های بیماران بستری هر بیمارستان انتخاب گردید. پس از بررسی روایی و پایایی ابزار (چک لیست)، داده های مورد نیاز جمع آوری و وارد رایانه شد و با نرم افزار آماری SPSS تحلیل گردید. یافته ها: در میان پرونده های مورد بررسی، برگ پذیرش و خلاصه ترخیص فقط در یک مورد 0/01 درصد در پرونده ها وجود نداشت و بیشترین مورد نقص مربوط به برگ کنترل علایم حیاتی بود 34/5 درصد بیشترین میزان نقص در میان عناصر اطلاعات بالینی برگ پذیرش و خلاصه ترخیص مربوط به توصیه های پس از ترخیص 89/5 درصد و ثبت نتایج آزمایشات و رادیوگرافی ها 88/9 درصد بود.در اکثر موارد اختلاف معنی داری در تکمیل عناصر اطلاعاتی فرم های پرونده های مورد بررسی در بیمارستان های دانشگاهی و تامین اجتماعی وجود داشت.نتیجه گیری: نتایج این بررسی نشان داد که فرآیند مستند سازی پرونده های پزشکی توسط ارایه کنندگان مراقبت بسیار ناقص انجام می گیرد و این امر موجب از دست رفتن اطلاعات مورد نیاز و خدشه دار شدن ظرفیت های موجود در پرونده پزشکی بیماران برای استفاده اشخاص حقیقی و حقوقی خواهد شد. بنابراین توصیه می گردد آموزش های لازم در زمینه مستندسازیکامل و صحیح پرونده به تمامی اعضای تیم مراقبت داده شود و اجرای تحلیل کمی اطلاعات پرونده ترجیحا به صورت تحلیل همزمان توسط کارکنان بخش مدارک پزشکی انجام گیرد.

بررسی کمی، پرونده بستری، بیمارستان آموزشی، بیمارستان تامین اجتماعی