بررسی خطاهای پزشکی منجر به مرگ در اتاق عمل

زمینه و هدف:اتاق های عمل از پرخطرترین محیط ها به لحاظ امکان وقوع خطاهای انسانی مرتبط با سلامت هستند و کاهش خطا در این محیط ها یک ضرورت برای بهبود کیفیت مراقبت سلامت است.هدف ما در این مطالعه بررسی خطاهای پزشکی منجر به مرگ در اتاق عمل می باشد.روش: در این مطالعه در پایگاه اطلاعاتی پاب مد و موتور جستجوی گوگل اسکالر در بازه زمانی سال 2006 تا فوریه 2019 جستجو انجام شدکه 420 مقاله یافتیم.تنها مقالات انگلیسی بررسی شدند و سایر زبان ها در نظر گرفته نشدند.از این تعداد، 117 مقاله را با خواندن عنوان آنها برگزیده گردید و در نهایت با بررسی چکیده مقالات 8 مقاله را که مرتبط با موضوع بودند مورد نظر قرار داده شد.یافته ها:طبق یافته های ما در مقاله ای بیان شده بود که بی تجربگی/عدم صلاحیت فنی و شکست ارتباط دو مورد از مواردی بودند که منجر به خطا شدند.در مطالعه ای دیگر در رابطه با یک بررسی گذشته نگر از خطاهای پزشکی در اعمال جراحی ارتوپدی مشخص شد سه دلیل درجه یک خطاها عبارت بودند از: برآورد ناکافی بیماری(27/9%)،عمل جراحی نا به جا(17/3%) و تشخیص و درمان با تاخیر یا از دست رفته(12/5%).مطالعه دیگری که بر روی مرگ جراحی نوزادان صورت گرفته بود بیان کرد عوامل پیش بینی کننده مرگ در جراحی،مدت زمان جراحی بیش از 120 دقیقه، نیاز به تهویه طولانی مدت، نیاز به دوز بالای وازوپرسور و جراحی مجدد هستند.همچنین اشاره کرد استرس حین عمل و مراقبت پس از عمل از عوامل تاثیرگذار بر مرگ در جراحی نوزادان است. نتیجه گیری: وجود تخصص و مهارت کافی، چک لیست جراحی، شناخت و درمان عوارض پس از اعمال جراحی و همچنین شناخت عوامل ایجاد کننده استرس حین عمل, برای جلوگیری از اشتباهات ناخواسته دراعمال جراحی توصیه می شود. و پیشنهاد می شود برگزاری کلاس های آموزشی جهت جلوگیری از خطاهای پزشکی در سیاست های درمانی قرار گیرد.

کلیدواژه ها:

جراحی ، مرگ و میر ، خطای پزشکی