گزارش یک مورد حاملگی دو قلویی دی زیگوت شامل یک مول ناقص یک جنین زنده

مقدمه: حاملگی دو قلویی همراه با مول هیداتیفورم از مشکلات مامایی نادر می باشد که در صورت عدم تشخیص به موقع می تواند منجر به عوارض جدی گردد.• معرفی بیمار: بیمار خانم 18 ساله پرایمی پار بود که به دلیل پارگی زودرس پرده ها در سن حاملگی 32 هفته روز به کلینیک بیمارستان مبینی شهرستان سبزوار در سال 92مراجعه کرده بود. بیمار سابقه هیچ گونه بیماری خاص، جراحی، نازایی، اعتیاد به مواد مخدر یا مصرف دخانیات را نداشت. اما، سابقه حاملگی دوقلویی در خانواده خودش همسرش را ذکر می کرد.در اولین سونوگرافی انجام شده یک جنین زنده با ضربان قلب فعالیت طبیعی با سن حاملگی 11 هفته روز همراه با یک جفت آنتریور که از یک قسمت طبیعی با ضخامت 21 یک قسمت مول ناقص با ضخامت 35 میلی متر تشکیل شده بود،مشاهده شده بود. همچنین، هیدرونفروز خفیف در کلیه های جنین هپاتومگالی نیز دیده شده بود در سونوگرافی بعدی که هفته بعد انجام شد بافت هتروژنز در پلاسنتا با ضخامت 41 میلی مترو قطر 120 میلی متر همراه با تغییرات کیستیک فراوان مشاهده گردید که تشخیص مول کامل در یک حاملگی دوقلویی داده شد. سپس، بیمار جهت تعیین کاریوتایپ توصیه به انجام آمنیوسنتز گردیده بود. به خاطر احتمال وجود برخی خطرات مانند پره اکلامپسی خونریزی پیشنهاد ختم بارداری به زوجین داده شده بود که علی رغم موافقت آنها به دلیل این که سن بارداری بیشتر از 11 هفته بود با عدم موافقت پزشکی قانونی مواجه شد. بنابراین، بیمار مجبور به ادامه بارداری گردید.جهت به حداقل رساندن عوارض، فاصله بین ویزیت های بیمار نصف شده در تمام ویزیت ها علاوه بر مراقبت های روتین لازم، آموزش جهت آشنایی با شرایط علایم خطر به وی داده می شد. آخرین سونوگرافی انجام شده در سن 26 هفته روز یک جنین زنده به همراه یک جفت قدامی که از دو قسمت طبیعی مول ناقص تشکیل شده بود را نشان داد. بیمار در سن 32-30 هفته به دلیل پارگی زودرس پرده ها در زایشگاه بیمارستان شهیدان مبینی شهر سبزوار بستری گردید تحت القای با 27 میلی گرم قرص واژینال میزوپروستول قرار گرفت. مرحله اول زایمان تقریبا ساعت مرحله دوم 70 دقیقه به طول انجامید.جهت کاهش درد استرس بیمار از آمپول هیوسین وپرومتازین استفاده گردید. در نهایت، یک نوزاد دختر با وزن 1420 گرم با آپگار دقیقه اول دقیقه پنجم 1بدون دیسترس تنفسی با روش زایمان طبیعی متولد شد. بعد از تولد، یک جفت سالم به دنبال آن وزیکول های متعدد مولار خارج شدند.در معاینه فیزیکی نوزاد، اتساع شکم سوفل سیستولیک در سمع قلب تغییر رنگ قرمز در قسمتی از پوست شکم داشت.بعد از زایمان، نمونه های وزیکولی جهت بررسیهیستوپاتولوژی فرستاده شد که مول ناقص گزارش گردید.در ارتباط با نوزاد، در سونوگرافی به عمل آمده در12 ساعت بعد از تولد، یک ساختمان کیستیک بین کبد وکلیه راست به قطر 13 میلی متر هیدرونفروز گرید یک کلیه چپ دیده شد. نوزاد جهت مشاوره جراحی اطفال به مرکز مجهزتر در مشهد اعزام شد. در آن مرکز به علت غیراورژانسی بودن وضعیت نوزاد، جراحی به بعد از وزن گیری به بیشتر از دو کیلوگرم موکول شده نوزاد مرخص شد. وضعیت نوزاد پس از ترخیص خوب بوده ووزن گیری نیز داشته است. ولی در سن 33 روزگی به علت شیرنخوردن بی قراری از تا روز قبل با حال عمومی بد دیسترس تنفسی در بیمارستان واسعی سبزوار بستری گردید در نهایت پس از حدود 12 تا24 ساعت با تشخیص سپسیس باکتریال )کشت خونی مثبت استاف کواگولاز منفی( فوت کرد در اندازه گیری های سریال، غلظت سرمی بتا hCG طی 40 روز به حد صفر رسید. بیمار در ماه اول بعد از تولد ابتدا هر دو هفته یک بار سپس ماهانه ویزیت گردید خوشبختانه هیچ گونه علایمی از توسعه بیماری مقاوم تروفوبلاستیک بارداری مشاهده نگردید. اکنون بیمار با فاصله ماه از زایمان اول با سن 37 هفته ویک جنین جفت طبیعی مجدد باردار می باشد.• بحث نتیجه گیری:تشخیص صحیح افتراق بین انواع مختلف مول هیداتیفورم از اهمیت حیاتی برخوردار است. زیرا درموارد مول هیداتیفورم همراه با حاملگی دو قلویی، احتمال ایجاد عوارض مادری از قبیل پره اکلامپسی تومور مقاوم تروفوبلاستیک بارداری نسبت به موارد حاملگی مولار کامل با یک جنین بسیار بیشتر است. در یک مطالعه ملی 30 بیمارانی که انجام شده در ژاپن، به طور کلی در 6حاملگی مولار دوقلویی داشتند بیماری تومور مقاوم تروفوبلاستیک تشخیص داده شد که این میزان به 70 دربین بیماران با حاملگی مولار کامل دوقلویی افزایش یافت. در مورد بیمار ما، اگرچه در ابتدا دو تشخیص متفاوت در سونوگرافی وجود داشت: 1- حاملگی مولار ناقص 2حاملگی دوقلویی همراه با مول کامل؛ ولی، نتایج به دست آمده از بررسی های سیتوژنتیک )یک جنین طبیعی با کاریوتایپ (46 xx همچنین هیستوپاتولوژی)مول ناقص( وجود یک حاملگی دوقلویی با مول ناقص را تایید کرد.در بیشتر موارد زمانی که تشخیص در اوایل بارداری قطعی می شود ختم بارداری مد نظر قرار می گیرد.هرچند که این مساله مورد بحث می باشد توافق همگانی بر روی آن وجود ندارد. در مورد بیمار حاضر،با وجود این که زوجین موافق ختم بارداری بودند؛ اما به دلیل بیشتر بودن سن بارداری از 11 هفته کمیسیون نظام پزشکی با ختم بارداری موافقت نکرد بارداری ادامه یافت. در این رابطه، برخی مطالعات بر روی ختم بارداری بعد از تشخیص حاملگی مولار دوقلویی به دلیل افزایش احتمال بیماری مقاوم تروفوبلاستیک بارداری عوارض مادری تاکید می کنند. در حالی که مطالعات دیگربیان می کنند که در غیاب ناهنجاری جنینی یا پره اکلامپسی، صرف نظر از بیماری تروفوبلاستیک بارداری، حاملگی می تواند ادامه یابد.در حقیقت رویکرد ختم بارداری اخیرا تغییر کرده است تمایل به نگهداری ادامه آن در نتیجه ارتقای سیستم های خدمات بهداشتی درمانی افزایش یافته است. عوارض جنینی از قبیل سقط، مرگ داخل رحمی وزایمان پیش از موعد گزارش شده است. شانس زنده ماندن جنین بین 29 تا 31 برآورد شده هیچ گونه آنومالی هنوز گزارش نگردیده است.در مورد این بیمار، یک نوزاد زنده پره ترم همراه با برخی ناهنجاری ها مانند توده کیستیک در کلیه راست هیدرونفروز گرید یک در کلیه چپ متولد گردید. در این راستا، هیچ گونه مدارکی جهت تایید وجود ارتباط بین این ناهنجاری ها مول ناقص یافت نگردید. در نهایت، توصیه می گردد که در موارد حاملگی دوقلویی مولار همراه با جنین زنده در صورت وجود مراقبت های کافی موثر در بارداری حین تولد می توان اجازه ادامه بارداری را داد. همچنین بخش مراقبت های ویژه نوزادان نقش مهمی در ارایه مراقبت های کافی به این نوزادان جهت افزایش شانس زنده ماندن آنها را دارا می باشند

کلیدواژه ها:

حاملگی دوقلویی مول ناقص ، دی زیگوت