رویکرد به بیمار دچار فشار خون بالا هیپوکالمی

مقدمه: اخذ شرح حال دقیق کامل پیرو آن معاینه اصولی نقش بسزایی در پیشبرد فرآیند تشخیص درمان بیماران دارد. یکی از موارد مهم دیگری که باید مد نظر پزشکان محترم دانشجویان پزشکی قرار گیرد اپروچ گام به گام کلاسیک به شکایت بالینی بیمار طبق منابع علمی معتبر موجود پرهیز از درخواست آزمایشات اقدامات پاراکلینیکی غیر ضروری است.در صورتی که اقدامات ما قدم به قدم طبق گایدلاین های معتبر موجود باشد، به راحتی می توان به درک درستی از بیماری ها تشخیص درمان صحیح آنها رسید.ما در این مقاله قصد داریم تا در راستای معرفی یک مورد بالینی به بررسی آموزش شیوه اپروچ کلاسیک به شکایت بیمار طبق الگوریتم های موجود پرداخته اهمیت آن را خدمت پزشکان دانشجویان محترم پزشکی اظهار داریم.• معرفی بیمار: بیمار خانم 31 ساله مورد شناخته شده هیپوتیروییدی بودند که با فشار خون بالا مراجعه کردند. بیمار در آزمایشات ابتدایی هیپوکالمی داشت که با آزمایشات بعدی دفع ادراری 24 ساعته پتاسیم بیش از حد طبیعی شواهد آلکالوز متابولیک مشخص شد.پس از چک کردن فعالیت پلاسمایی رنین PRA آلدوسترون نسبت Ald PRAبرابر با 132 بیش از 20ng dl میزان آلدوسترون 72.6 که بیشتر از 15ng/dl بود گزارش شد.سپس تست چالش انفوزیون سالین انجام گردید دفع آلدوسترون ادراری بیمار بیشتر از 10mg/24h ارزیابی شد که مطرح کننده هایپرآلدوسترونیسم می باشد.در بیمار ما میزان آلدوسترون افزایش فعالیت پلاسمایی رنین کاهش داشت.پس از انجام سی تی اسکن شکم لگن، در غده آدرنال سمت چپ بیمار آدنوم رویت شد تشخیص آدنوم آدرنال برای بیمار مسجل گردید که در مرحله بعد برای وی جراحی آدرنالکتومی صورت گرفت که در آسیب شناسی توده، Adrenocortical adenoma گزارش شد.بحث نتیجه گیری: علت آلدوسترونیسم ترشح بیش از حد مینرالوکورتیکویید آلدوسترون از غده آدرنال است. آلدوسترونیسم اولیه به منشاء آدرنال اشاره دارد می تواند ناشی از آدنوم آدرنال یا هایپرپلازی دوطرفه آدرنال باشد.از موارد نادر می توان به هایپرآلدوسترونیسم قابل درمان با گلوکوکورتیکویید، برخی اشکال هایپرپلازی مادرزادی آدرنال سایر اختلالات مازاد حقیقی یا آشکار مینرالوکورتیکویید اشاره نمود.اکثر بیماران مبتلا به هایپرآلدوسترونیسم اولیه دچار سردرد، هایپوکالمی به علت افزایش دفع ادراری پتاسیم) فشار خون بالایی که به سختی کنترل می شود، به ویژه هایپرتانسیون دیاستولیک هستند. آلکالوز متابولیک نیز ممکن است رخ دهد.تشخیص با هایپرتانسیون مقاوم به درمان همراه با هایپوکالمی پایدار در بیمار غیرادماتو که سابقه مصرف دیورتیک دفع کننده پتاسیم نداشته است مطرح می گردد.نسبت آلدوسترون سرم( بر حسب ng/dl) به فعالیت رنین پلاسما بر حسب ng/ml/h) بیش تر از 20 مقدار مطلق آلدوسترون بیشتر از 15 ng/dl حاکی از وجود هایپرآلدوسترونیسم اولیه است.عدم مهار آلدوسترون پلاسما به کمتر از 5ng/dl پس از تزریق 500ml نرمال سالین در طی ساعت یا آلدوسترون ادرار به دنبال تزریق سالین یا تجویز سدیم به کمتر از 10μg/day در روز سوم تجویز 200mmol کلرید سدیم خوراکی یک بار در روز به علاوه فلودروکورتیزون 0.2 mg دوبار در روز به مدت سه روز تشخیص هایپرآلدوسترونیسم اولیه را تایید می کند.در مرحله بعد به کمک سی تی اسکن غده آدرنال با وضوح بالا می توان محل اختلال را تعیین نمود که آیا تشخیص آدنوم آدرنال است یا خیر در بیماران مبتلا به آدنوم آدرنال، جراحی می تواند موجب درمان قطعی شود.همانطور که ملاحظه کردید از شکایت اولیه اصلی بیمار که فشارخون بالا بود، ضمن انجام اقدامات پاراکلینیکی صحیح بر طبق ترتیب اپروچ کلاسیک تشخیص بیماری به سادگی به درستی مسجل گردید.