تشابه دارویی

مقدمه: تشابهات دارویی اصطلاحا به دسته خطاهای دارویی اطلاق میشود که در آن به علت مشابه بودن دو یا چند نوع داروی مختلف با هم یا مشابه بودن اسم چند داروی مختلف با هم و یا تجویز نادرست دارو به بیمارباعث وقوع اتفاقات ناگوار و یا حتی مرگ بیمار میشود. معرفی بیمار: بیمار آقایی 67 ساله با ترومای شکم و ناحیه سر و شکستگی فمور راست با هوشیاری 7 ، اینتوبه و تحت ونتیلاتور تحت مد SIMV در بخش آی سی یو از روز قبل بستری شده است . یک روز بعد از بستری در شیفت شب فشار بیمار افت نموده پس از انجام اقدامات درمانی مانند سونوگرافی شکم و لگن و مایع درمانی طبق دستور پزشک آمپول دوپامین برای بیمار شروع میشود . پرستار مربوطه در شیفت شب طبق روتین آمپول دوپامین را از ترالی اورژانس برمیدارد . صبح همان روز داروهایی که از داروخانه بیمارستان تحویل گرفته شده شکل دارویی امپول نیتروگلیسیرین تغییر نموده و دقیقا مشابه دوپامین با همان رنگ نوشته روی آمپول و با اندازه و رنگ مشابه دوپامین از داروخانه تحویل گرفته شده است. و پرستار بدون اطلاع از تغییر دارو و بدون چک دارو هنگام برداشتن آن به جای دوپامین نیتروگلیسیرین را برداشته و داخل میکرودراپ ریخته و هنگام اوت کردن پوکه متوجه اشتبه شده و سریعا انفوزیون دارو قطع میشودنتیجه گیری: توجه دقیق هنگام دارو دادن و عدم اطمینان به شکل دارو به تنهایی .پیشنهاد میشود شرکت های سازنده دارو نیز به این مورد توجه کافی داشته باشند.