تغییری به قصد بهبود با پیامدی فاجعه بار

کارخانجات شیمیایی برای اینکه بتوانند با صنایع پویایی امروزی رقابت کنند و از بازار کسب و کار کنار گذاشته نشوند باید مرتباً تغییراتی را در ساختار، فرآیند یا دستورالعمل خود ایجاد نمایند. هدف این تغییرات میتواند افزایش تولید، تصحیح کردن و زنده نگه داشتن دستگاهی که امکان خرید آن به راحتی وجود ندارد، افزایش امکان ظرفیت انبارش، افزایش بازده، کاهش هزینه ها، افزایش ایمنی یا کاهش آلایندگی باشد. دستیابی به این اهداف مستلزم تغییراتی در دستگاهها یا خطوط لوله، دستورالعمل های جدید، شرایط جدید بهره برداری، تغییر در مواد اولیه یا تغییر در دستگاهها می باشد. در صنایع شیمیایی دستیابی به اهداف علاوه بر موارد فوق نیاز به تغییر در مواد اولیه، کاتالیستها، سوخت یا حتی شرایط حمل دارد. در این مقاله، حادثه ای که حاصل تغییری در فرآیند می باشد و منجر به فوت کارکنان شده و آلودگی شدید زیست محیطی را نیز در پی داشته است بررسی و تجزیه و تحلیل می شود.

کلیدواژه ها:

مدیریت تغییر ، ارزیابی ریسک ، تغییر فرآیندی ، انفجار ، خسارات ، حادثه منجر به فوت ، بررسی تطبیقی حوادث ، حافظه ی سازمانی