تحلیل ریشه ای 7 حادثه ناخواسته در بیمارستان شهدای محراب یزد

مقدمه و هدف: خطای پزشکی قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه است که در برنامه ریزی یا اجرا به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می شود وجزء سومین علل مرگ و میر در آمریکا می باشد. و از طرفی هم انسان در معرض خطا و اشتباه قرار دارد اما ارائه مراقبت های بهداشتی و درمانی مسئولیت بسیار سنگینی است. و اندازه گیری رویدادهای پزشکی جز اصلی ایمنی بیمار محسوب می شود . روش ها: پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی است که به روش کیفی انجام شده است. تحلیل ریشه ای علل، اصطلاحی است که بیانگر متدولوژی ها و ابزارهای بررسی گذشته نگر و نظام مند خطاهای پزشکی است . مراحل اصلی تحلیل ریشه ای علل عبارتند از: تعریف رویداد، جمع آوری ها داده ، ترسیم فاکتورهای علی، تحلیل اطلاعات و شناسایی علل ریشه ای، ارایه پیشنهادات و اجرا و گزارش . بر اساس این مراحل سهم فراوانی عوامل منتسب در رخداد هر واقعه ناگوار بر اساس آمار توصیفی انجام شد. نتایج : در بررسی انجام شده بر روی 7 واقعه ناخواسته، 46 فاکتور شناسایی شد و مشخص گردید که عوامل مرتبط با وظیفه ( 30.53 درصد) ، آموزش ( 19.66 درصد) و ارتباطات ( 17.49 درصد) بیشترین تاثیر را در خطای پزشکی داشتند و عوامل مرتبط با سازمان ( 13.14 درصد) ، عوامل مرتبط با بیمار ( 10.97 درصد) ، ، عوامل مرتبط با منابع و تجهیزات ( 3.67 درصد) ، عوامل مرتبط با تیم درمان ( 2.27 درصد) و عوامل مرتبط با مراقبت ( 2.27 درصد) در رده های بعدی قرار داشتند. نتیجه گیری: تحلیل ریشه ای علل، روشی برای افزایش آگاهی کارکنان و ایجاد بستری مناسب جهت ارائه پیشنهادات و انجام تغییرات در محیط بیمارستان است. عدم اهمیت به راهنماهای بالینی، کمبود آموزش به بیمار و کارکنان، عدم آگاهی به وظایف و کمبود مهارت های ارتباطی از مهمترین عوامل بروز خطای پزشکی و پرستاری می باشد.

کلیدواژه ها:

تحلیل ریشه ای ، بیمارستان ، حادثه