ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در فرایندهای خدمات فنی چاه های نفت با استفاده از روش CREAM (اپراتور اسیدکاری)

زمینه و هدف: امروزه در بسیاری از محیط های صنعتی، بروز خطای انسانی می تواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود.صنایع نفت و گاز از جمله صنایع با پتانسیل خطر بالا در بروز حوادث شغلی دسته بندی می شوند. خدمات فنی چاه های نفتو گاز نیز از جمله فعالیت های با ریسک بالا هستند. پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی تحلیلی بوده که به منظور- ارزیابی خطاهای انسانی فرآیند اسیدکاری کاری، با استفاده از تکنیک CREAM گسترده و در سال 1395 صورت گرفت.مواد و روش ها: پس از مطالعات اولیه و تشریح فرآیندهای اجرایی، وظایف اصلی و زیروظایف فرآیند اسیدکاری به روشHTA شناسایی شدند. سپس اقدام به تشریح شرایط کاری اثرگذار بر عملکرد کاربر (CPCs) گردید و با تعیین شاخص سطحکنترلی (β)، احتمال خطای کلی (CFPt) و سبک کنترلی برای هر وظیفه تعیین شد. سپس در روش CREAM گسترده،نیازهای شناختی، خطای شناختی و در نهایت نمره CFPO هر زیروظیفه شغلی محاسبه گردید.یافته ها: نتایج تحقیق برای CREAM اولیه نشان داد از 26 زیروظیفه تعیین شده، 9 وظیفه (34 %) دارای کنترل استراتژیک،15 زیروظیفه (58%) کنترل تاکتیکی و 2 زیروظیفه (8%) دارای کنترل لحظه ای بودند.برای نتایج حاصل از CREAM گستردهاز کل خطاهای شناسایی شده، 35% (9 وظیفه) مربوط به خطای اجرا، 31% (8 وظیفه) خطای برنامه ریزی، 23% (6 وظیفه) خطایتفسیر و 11% (3 وظیفه) مربوط به خطای مشاهده بود. نتیجه گیری: نتایج نشان داد ست کردن تجهیزات با احتمال خطای شناختی 0.03556، عدم برنامه ریزی و هماهنگی درتهیه Solution درمخازن ذخیره با احتمال خطای شناختی 0.02 (CFPi) و پمپاژ اسید با دبی و فشار مشخص در برنامه بااحتمال خطای شناختی 0.0199، بیشترین سطح را درخطاهای انسانی مورد بررسی دارا بودند.در مجموع خطاهای مربوط بهاجرا و سپس برنامه ریزی مهم ترین خطاهای شناسایی شده در فرآیند اسیدکاری در روش Cream گسترده بود.

کلیدواژه ها:

خطاهای انسانی ، قابلیت اطمینان عملکرد ، CREAM اولیه ، CREAM گسترده ، خدمات فنی چاه های نفت