کاربرد تکنیک SHERPA در یک فرآیند درمانی جهت شناسایی، ارزیابی خطاهای انسانی: مطالعه موردی در بخش جراحی چشم یک بیمارستان

سال انتشار: 1398
نوع سند: مقاله کنفرانسی
زبان: فارسی
مشاهده: 495

نسخه کامل این مقاله ارائه نشده است و در دسترس نمی باشد

این مقاله در بخشهای موضوعی زیر دسته بندی شده است:

استخراج به نرم افزارهای پژوهشی:

لینک ثابت به این مقاله:

شناسه ملی سند علمی:

NCOHS11_321

تاریخ نمایه سازی: 30 اردیبهشت 1399

چکیده مقاله:

مقدمه: با وجود پیشرفت های رو به رشد شناخت خطاهای انسانی در حوزه های بهداشتی و درمانی، هنوز اقدامات قابلتوجهی جهت کاهش این خطاها صورت نگرفته است. در این مطالعه خطاهای پزشکی صورت گرفته در عملیات بیهوشی، عملجراحی استرابیسم و عملیات بهوش آوردن بیمار مورد بررسی و آنالیز قرار گرفته است. تا از نتایج بدست آمده به عنوانچهارچوبی جهت ارتقای سطح ایمنی بیماران و برجسته کردن موارد با سطح ریسک بالا استفاده کرد.روش: براساس تکنیک سلسله مراتب آنالیز وظایف (HTA)، طرح سلسه مراتب وظایف شغلی در پرسنل و جراحان اتاق عملچشم حین انجام عمل استرابیسم و عملیات های بیهوشی و بهوش آوردن تنظیم گردید. سپس اقدام به پرکردن کاربرگ هایاستاندارد مربوط به تکنیک SHERPA شد.نتایج: بطور کلی عملیات ها و عمل جراحی مورد بررسی به 83 وظیفه و زیر وظیفه در آنالیز سلسه مراتبی وظایف تقسیمشد. با تجزیه و تحلیل نمودارهای HTA تعداد 58 خطا مورد شناسایی قرار گرفت. خطاهای نوع عملکردی با 64 % بیشترین وپس از آن خطاهای بازدیدی با 17 %، بازیابی با 12 % و انتخابی با 7% قرار دارند. در این مطالعه خطایی از نوع ارتباطی شناسایینشد. همچنین براساس نتایج بدست آمده 5 درصد از خطاها در سطح ریسک غیر قابل قبول، 50 درصد در سطح ریسکنامطلوب، 31 درصد در سطح ریسک قابل قبول ولی با نیاز به تجدید نظر و 14 درصد در سطح ریسک قابل قبول بدون نیاز بهتجدید نظر می باشند.نتیجه گیری: با توجه به نتایج خطاهای نوع عملکردی و بازدیدی به علت فراوانی و سطح ریسک بالا باید در اولویت جهتکنترل و ارائه راهکارهای اصلاحی قرار بگیرند. نتایج این مطالعه و مطالعات مشابه صورت گرفته در بخش های مختلف حوزهبهداشت و درمان نشان دهنده کارایی و سودمندی تکنیک SHERPA در شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی است.

کلیدواژه ها:

خطای انسانی ، آنالیز سلسله مراتبی وظیفه ، تکنیک شرپا ، خطاهای پزشکی

نویسندگان

مسعود قنبری کاکاوندی

دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

حامد جلیلیان

دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

حسین اشتریان

دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

فرزانه ملابهرامی

دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

روح اله فلاح مدواری

دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

کامران نجفی

دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران