بررسی وضعیت ثبت اطلاعات دربرگ خلاصه پرونده بیماران تالاسمی مطابق با سنجه شماره 14 کتاب اعتبار بخشی بیمارستان ها در مرکزآموزشی و درمانی بوعلی سینا ساری

مقدمه: هسته اصلی نظام اطلاعات سلامت در بیمارستان در گرو مدارک پزشکی است. به عنوان یک ابزار ارتباطی بین مراقبت کنندگان سلامت، مدارک پزشکی با مستندسازی خوب، برای مراقبت بالینی خوب ضروری است. از آنجایی که تالاسمی از شایع ترین بیماری در استان مازندران است. لذا ثبت دقیق اطلاعات بیماران تالاسمی و تاثیر آن در درمان فعلی و آتی، محققان را بر آن داشت تا مطالعه ای را با هدف تعیین وضعیت مستندسازی پرونده های بیماران تالاسمی در مراکز آموزشی درمانی بوعلی سینا ساری در سال 1391-1393 به انجام رسانند.روش کار: این تحقیق، یک مطالعه توصیه از نوع داده های موجود می باشد. جامعه پژوهش کل پرونده های بیماران تالاسمی بستری شده در مرکز آموزشی درمانی بوعلی سینا ساری در سال 1391-1393 به صورت سرشماری کل 208 پرونده مورد مطالعه قرار گرفت. در رابطه با وضعیت ثبت ده آیتم برگ خلاصه پرونده (بصورت چک لیست) مطابق با سنجه شماره 14 کتاب اعتبار بخشی بیمارستان ها و پس از جمع آوری از نرم افزار SPSS نسخه بیست ویکم مورد آنالیز قرار گرفت.یافته ها: یافته ها نشان داد که از نظر مشخصات دموگرافیک به ترتیب جمعیت زنان با 113 (3/54) نفر، گروه سنی 25تا35 سال با79(38)نفر، از نظر وضعیت تاهل 136(4/65)نفر مجرد و در رابطه با محل سکونت 120(7/57) نفر ساکن شهر دارای بیشترین فراوانی بودند. در بین موارد ثبت شده امضای پزشک معالج با 204 پرونده و در بین موارد ثبت نشده سیر بیماری با 147 پرونده بیشترین فراوانی را داشتند. در بخش تاریخ پذیرش باسطح معناداری000/.مشخص گردید که اختلاف معناداری بین موارد ثبت شده و نشده در این قسمت وجود دارد بطوری که صد در صد ان ها ثبت شده اند.نتیجه گیری: نتایج این بررسی نشان داد که فرآیند مستند سازی پرونده های پزشکی توسط پزشکان، به عنوان اصلی ترین گروه های ارایه کننده مراقبت های بهداشتی درمانی، به طور ناقص انجام می شود. این امر علاوه بر از دست دادن اطلاعات بیماران بستری می تواند اثرات سوء در فرآیند درمانی بیماران داشته باشد، بنابراین توجه بیشتر مسیولین، پزشکان و کارشناسان مدارک پزشکی به این امر ضروری به نظر می رسد.

کلیدواژه ها:

مستند سازی ، تالاسمی ، برگ خلاصه پرونده ، ثبت اطلاعات