محمود بشیری نسب - شرکت مهندسی مروجان بهره وری، مدیر آکادمی HSE ( تهران، خ فاطمی، خ باباطاهر
مروارید جواهری - شرکت مهندسی مروجان بهره وری، کارشناس HSE ( تهران، خ فاطمی، خ باباطاهر، کو

بررسی و تجزیه و تحلیل حوادث به منظور شناسایی علل وقوع آنها و پیشگیری از وقوع حوادث مشابه، از اصول اساسی برنامه های مدیریت HSE است؛ از ای نرو داشتن یک رویکرد نظام مند به این منظور الزامی است. در چنین رویکردهایی، با توجه به نوع حوادث، نوع و میزان اطلاعات موجود و سایر ملاحظات می توان از ابزارها و تکنیک های متعدد، با توجه به ویژگ یهای هرکدام، بهره گرفت. برخی از این روش ها به صورت خاص به منظور تحلیل حوادث طرحریزی شده اند و برخی از آنها تکنی کهای عمومی حل مساله یا شناسایی و تحلیل مشکلات می باشند. نمودار استخوان ماهی(علت و معلول) یکی از ابزارهای متداول ریش هیابی مشکلات است که کاربردهای فراوان، ب هویژه در مدیریت کیفیت دارد. در این مقاله ضمن معرفی مختصر این تکنیک، ب هنحوه بهره گیری از آن برای تجزیه و تحلیل حوادث (با انجام یک مطالعه موردی) پرداخته شده است.

حادثه، استخوان ماهی، علت و معلول، علل اصلی، علل فرعی، ریشه یابی، تجزیه و تحلیل