کاربرد تکنیک تحلیل ریشه ای علل در برر سی علل یک حادثه ناگوار منجر به مرگ در اصفهان: گزارش موردی
محل انتشار: نشریه پرستاری ایران، دوره: 30، شماره: 107
سال انتشار: 1396
نوع سند: مقاله ژورنالی
زبان: فارسی
مشاهده: 62
فایل این مقاله در 9 صفحه با فرمت PDF قابل دریافت می باشد
- صدور گواهی نمایه سازی
- من نویسنده این مقاله هستم
استخراج به نرم افزارهای پژوهشی:
شناسه ملی سند علمی:
JR_IJNIU-30-107_006
تاریخ نمایه سازی: 14 مرداد 1402
چکیده مقاله:
چکیده
زمینه و هدف: خطاهای بالینی، جزو مهم ترین چالش های تهدید کننده نظام سلامت هستند. بنابراین انجام اقداماتی در جهت کاهش خطر وقوع مجدد وقایع ناگوار ضروری است. تکنیک تحلیل ریشه ای علل، یکی از مدل های مدیریت خطر می باشد که برای تحلیل گذشته نگر داده ها به صورت سیستماتیک با هدف تعیین علت یا دلایل اصلی خطا و ضعف در سیستم یا فرآیندهای مرتبط با آن خطا به کار می رود. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه ای دلایل یک حادثه ناخواسته منجر به مرگ در یکی از مراکز آموزشی درمانی شهر اصفهان در سال ۱۳۹۴ انجام شد.
روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه گزارش موردی می باشد که برای انجام آن از روش تحلیل ریشه ای علل استفاده شده است. مطالعه در طی هفت مرحله شامل تعیین واقعه ای که باید مورد تحلیل قرار بگیرد، سازماندهی تیمی برای اجرای آن، جمع آوری داده های لازم، شناسایی مسائل و جستجوی دلایل وقوع واقعه، ارائه راهکار، اجرای راه حل ها و ارزیابی و نوشتن گزارش تحقیق می باشد که به مدت نه ماه به طول انجامید.
یافته ها: بررسی ها نشان داد علت اول، اشکال در فرآیند ارائه خدمات، بصورت نبود خط مشی و پروتکل تدوین شده برای نحوه ارجاع بیمار از یک سرویس به سایر سرویس ها در بیمارستان بود که باعث اشکال در مدیریت و به عهده گرفتن مسئولیت اداره بیمار گردید. علت دوم ویزیت بیمار توسط متخصصین مختلف بدون در نظر گرفتن وضعیت و سیر علائم بالینی بیمار بود که باعث از دست رفتن اطلاعات کلیدی در سیر علائم بیمار شد.
نتیجه گیری کلی: با توجه به سودمند بودن این تکنیک در شناسایی عوامل بروز خطا، می توان از آن برای جلوگیری از بروز خطاهای مشابه، رفع نقایص سازمان و اصلاح فرآیندها استفاده نمود و از این راه گامی در جهت ارتقای ایمنی بیماران برداشت.
کلیدواژه ها:
Root Causes Analysis ، Sentinel Health Event ، Safety ، تحلیل ریشه ای علل ، حادثه ناگوار بهداشتی ، ایمنی
نویسندگان
نرگس طوقیان چهارسوقی
Instructor, Nursing & Midwifery Sciences Development Research Center, Najafabad Branch, Islamic Azad University, Najafabad, Iran. ( Corresponding Author) Tel: ۰۹۱۳۳۲۸۵۸۵۱ Email:toghiann@gmail.com
فاطمه عمادی
BS in Health Management, Health Quality Improvement Department, Ayatollah Kashani Hospital, Isfahan,Iran
مراجع و منابع این مقاله:
لیست زیر مراجع و منابع استفاده شده در این مقاله را نمایش می دهد. این مراجع به صورت کاملا ماشینی و بر اساس هوش مصنوعی استخراج شده اند و لذا ممکن است دارای اشکالاتی باشند که به مرور زمان دقت استخراج این محتوا افزایش می یابد. مراجعی که مقالات مربوط به آنها در سیویلیکا نمایه شده و پیدا شده اند، به خود مقاله لینک شده اند :